党员基本信息采集表

附件 2

党员基本信息采集表

1.姓名：______________    2.性别：男□  女□    3.民族：________

4.公民身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

5.出生日期：__________年_____月_____日

6.学历（参照《学历代码》填写相应代码）：□□

7.人员类别（勾选一项）：    正式党员□     预备党员□

8.所在党支部（填写全称）：_______________________________________

9.加入党组织日期：__________年_____月_____日

10.转为正式党员日期：__________年_____月_____日

11.工作岗位（参照《工作岗位代码》填写相应代码）：□□□□

12.联系电话（手机号）：□□□□□□□□□□□

（固定电话）：（区号）□□□□ +（电话）□□□□□□□□

13.家庭住址（具体到门牌号）：_____________________________

14.党籍状态：  正常□      停止党籍□

15.是否为失联党员： 是□     失去联系日期__________年_____月

否□

16.是否为流动党员（由流出地党组织负责采集）：是□    否□

外出流向：___________省（区、市）___________市（地、州、盟）_____________县（市、区、旗）

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党员（签字）：                    信息采集员（签字）：

          年   月   日                     年   月   日

党支部书记（签字）：                基层党委（盖章）：

          年   月   日                     年   月   日